令和8年度 広報モニター申込フォーム

令和8年度 広報モニター申込フォーム

  1. 入力
  2. 内容確認
  3. 送信
  4. 完了

 

こちらは令和8年度JAみえなか広報モニター申込用フォームです。以下のフォームにご入力の上、内容確認画面に進んでください。

※申し込み多数の場合は事務局での選定になりますので、ご理解くださいますようよろしくお願いします。

【申込締切:令和7年12月25日(木)23:59】

』マークは必須項目です。
入力中、文字の変換・確定以外にEnterキーを押しますと内容確認画面に移動しますのでご注意ください。

お名前【漢字】(全角)
■姓と名の間にスペースを入力してください。
おなまえ【ふりがな】(全角)
■姓と名の間にスペースを入力してください。
性別
ご年齢
E-mailアドレス(半角英数)
郵便番号(-[ハイフン]無しの半角数字)
ご住所(全角)
電話番号(-[ハイフン]無しの半角数字) 
ご職業
何を見てご応募いただきましたか?
 
アンケートのご依頼等、事務局からの連絡はLINEで行い、アンケート回答についてもWEBになりますがよろしいですか?
 
ページTOPへ