クイズ&プレゼント 応募フォーム




  1. 入力
  2. 内容確認
  3. 送信
  4. 完了

 

こちらはJAみえなか公式Webサイトで開催しているクイズ&プレゼント企画への応募画面です。このフォームから広報誌「きずな」や地域コミュニティ誌「みえのまんなか」へのプレゼント企画への応募はできません。

以下の応募フォームに必要事項を入力し、内容確認画面に進んでください。

※入力項目に不備があった場合、当選してもプレゼントが届かないことがありますので、ご注意ください。

※ご応募は、お1人様1回とさせていただきます。

』マークは必須項目です。必ずご記入をお願いいたします。
入力中、文字の変換・確定以外にEnterキーを押しますと内容確認画面に移動しますのでご注意ください。

クイズの答え
お名前【漢字】(全角)
■姓と名の間にスペースを入力してください。
おなまえ【ふりがな】(全角)
■姓と名の間にスペースを入力してください。
郵便番号(-[ハイフン]有りの半角数字)
ご住所
電話番号(-[ハイフン]有りの半角数字)
E-mailアドレス(半角英数)
E-mail確認(半角英数)

※本応募でご入力いただいた個人情報は、本応募に関わる目的のみに使用し、他の目的には使用しません。

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